Uw voornaam (verplicht)

Uw achternaam (verplicht)

BSN nummer

Tel. Nummer (verplicht)

Uw e-mail (verplicht)

Ja, ik wil mij graag aanmelden als nieuwe patient

Hoe komt u aan ons adres?
Kennissen / familieGoogleFacebookFlyersAnders (Vul a.u.b. in het lege veld voor anders)

Tandartspraktijk Buytenwegh verwerkt medische gegevens van patiënten. Vanwege de gevoeligheid van deze gegevens hebben wij privacy hoog in het vaandel staan. In ons privacyreglement kunt u lezen welke persoonsgegevens wij verwerken en waarvoor. Tevens staat in het privacyreglement opgenomen welke rechten u heeft als betrokkene. Klik HIER voor het privacyreglement